Solicitud: acceso/actualización/supresión de datos

SOLICITUD DE EJERCICIO DE DERECHOS SOBRE DATOS PERSONALES (HÁBEAS DATA)

Fecha:

Señores

Atención: Área/Oficial de Protección de Datos Personales (si aplica)

Ciudad: ____________________________

Asunto: Solicitud de ejercicio de derechos ()

Yo, , mayor de edad e identificado(a) como corresponda (en adelante, el "TITULAR"), presento la presente solicitud (la "SOLICITUD") con el fin de ejercer mis derechos sobre mis datos personales, de conformidad con la normativa aplicable en materia de protección de datos personales.

I. IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

1. Nombre completo:

2. Documento de identidad: ____________________________

3. Dirección: ____________________________

4. Teléfono: ____________________________

5. Correo electrónico: ____________________________

II. IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE

RESPONSABLE: .

III. DERECHO QUE SE EJERCE

Tipo de solicitud seleccionado: .

(Opcional) Marque lo que corresponda: [ ] Acceso/consulta [ ] Actualización/Rectificación [ ] Supresión [ ] Revocatoria del consentimiento.

IV. HECHOS, ALCANCE Y SOPORTES

A continuación detallo la información necesaria para el trámite (datos a los que se refiere, producto/servicio/trámite relacionado, fechas, soportes disponibles y cualquier precisión relevante):

V. SOLICITUDES CONCRETAS

Solicito respetuosamente a que, dentro de los términos legales aplicables:

1. Radique la SOLICITUD e informe el número de radicado/caso y el canal de seguimiento.

2. Atienda la SOLICITUD conforme al tipo indicado y adopte las medidas que correspondan.

3. Cuando aplique, informe y/o remita: (i) los datos personales objeto de tratamiento; (ii) las finalidades del tratamiento; (iii) la fuente u origen; (iv) los encargados y/o terceros destinatarios, así como transmisiones o transferencias realizadas; y (v) el tiempo de conservación o el criterio utilizado.

4. Si la SOLICITUD resulta improcedente total o parcialmente, indique de manera expresa las razones, el sustento normativo y los mecanismos disponibles.

VI. NOTIFICACIONES

Agradezco que la respuesta se remita a: ____________________________ (correo/dirección).

VII. ANEXOS (SI APLICA)

Adjunto: copia del documento de identidad, soportes y/o autorizaciones.

Atentamente,

Lugar: ____________________________

Fecha:

______________________________

Documento: ____________________________

Firma: ____________________________